PTE Bölcsészettudományi Kar PHD-01/2009.

Kérelem költségtérítés mérséklésére
Az 5/2009. számú dékáni utasítás melléklete
20…./20..….tanév ….…. félév
1
A mérséklést kérő hallgató tölti ki (nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan):
Név: _____________________________EHA-kód:__________________
Értesítési cím:________________________________________________
__________________________________________________________
Az adott félévre vonatkozó költségtérítés mérséklési kérelem (maximum 50%-ig)
(Beérkezési határidő: a beiratkozási lap beadásának határideje)
Doktori iskola/doktori program
neve:___________________________________________
Aktív szemeszter szám:________
A támogatni kívánt félév teljes költségtérítése:_________________ Ft
A hallgató által kért támogatás mértéke:__________________ Ft
A költségtérítés mérséklés vagy részletfizetés kérés oka:
 a) saját háztartásban eltartott gyermekeinek száma ………..
 b) saját háztartásban élő családtagjainak egy főre jutó havi nettó jövedelme ………………
 c) súlyosan fogyatékos  e) hátrányos helyzetű
 d) súlyos betegségben szenved  f) egyéb (részletes kifejtési lehetőség a
következő oldalon)
Doktori Iroda tölti ki:
A hallgató az adott félévben aktív: igen / nem
Dátum:.20………………….…………. ___________________________________
Doktori Iroda vezető aláírása
Doktori iskola/ doktori program tanácsának javaslata:
ÿ Támogatjuk a kérvényt, kérünk a hallgató részére ……………………………... Ft költségtérítés mérséklést.
ÿ Nem támogatjuk a kérvényt. Indoklás:
Dátum: 20………………………………. ____________________________________
Doktori iskola/doktori programvezető aláírása
Dékáni döntés:
ÿ Támogatom a kérvényt. A hallgató részére a költségtérítés mérséklése ………………………….…….... Ft.
ÿ Nem támogatom a kérvényt.
Dátum: 20………………………………. _____________________________________
Dékán aláírása
Leadandó, a PTE BTK Kari Doktori Irodájában, 7624 Pécs, Ifjúság útja 6. „D”ép.
2
Kitöltendő az e) és f) ponthoz!
A mérséklést kérő hallgató tölti ki (nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan):
Egyéb méltányolható szociális körülmény:
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Kiegészítő táblázat a pályázóval egy háztartásban élőkről:
Név Foglalkozás
Munkaviszonyból
származó (havi, nettó)
jövedelem
Kiskorú/tanuló
gyermek
Csatolt mellékletek felsorolása: ………….………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Alulírott kijelentem, hogy az adott félévben
- a kérvény beadásakor nincs visszamenőleges költségtérítés tartozásom a Kar felé;
- legalább 1 érvényes lezárt félévvel rendelkezem a Kar doktorandusz hallgatójaként;
- nem kérem tanulmányaim szüneteltetését a mérséklés kérelmének félévében.
Alulírott, kijelentem, hogy hozzájárulok ahhoz, hogy az egyetem munkatársai, valamint az egyetem megbízásából az Oktatási Igazgatóság Hallgatói
Pénzügyi Irodájának munkatársai a megadott személyes adataimat megismerje, és azokat kizárólag a költségtérítés mérséklési kérelmem elbírálása
céljából kezelje, és nyilvántartsa.
Kijelentem továbbá, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatással járó
következményeket vállalom.
Dátum: Pécs, 20……év ……………..……hó……….nap ____________________________
A hallgató aláírása
Kitöltési útmutató a 5/2009. számú Dékáni utasításhoz készített kérelemhez.
Hallgató adatai:
· Kérjük, hogy a kért adatokat pontosan tüntessék fel!
Csatolandó dokumentumok:
Az adott félévre vonatkozó költségtérítés mérséklési kérelemhez:
· Az a) ponthoz:
- Népességnyilvántartó Hivatalban - a települési Polgármesteri Hivatalnál - kiállított hivatalos
igazolás az egy lakcímen élőkről
- a gyermek(ek) anyakönyvi kivonatának másolata ill. kismama könyv másolata
· A b) ponthoz:
- Népességnyilvántartó Hivatalban - a települési Polgármesteri Hivatalnál - kiállított hivatalos
igazolás az egy lakcímen élőkről
· A c) és d) ponthoz:
- megfelelő intézményi illetve szakorvosi igazolás
· Az e) és f) ponthoz:
- ennek hitelt érdemlő igazolása, valamint kifejtése az egyéb méltányolható szociális
körülményeknél
Figyelem!
· a csatolt igazolások három hónapnál régebbiek nem lehetnek (kivéve: APEH
jövedelemigazolás)
Kizárólag a pályázati űrlapon feltüntetett, és leadott dokumentumokért vállalunk felelősséget!
Késve leadott kérvényeket, illetve igazolásokat nem fogadunk el!
3